全球快资讯丨海南工伤医疗费用联网即时结算定点医疗机构增至48家

新海南客户端、南海网、南国都市报5月17日消息（记者 谭琦）记者从海南省社会保险服务中心获悉，目前海南共有48家定点医疗机构实现了工伤保险医疗费用省域联网即时结算，全省每个市县至少有一家定点医疗机构可以一站式联网结算，工伤职工看病就医更加便利。

(相关资料图)

据介绍，2022年以来，省社保中心联合省人社厅、省医保局，依托医保信息平台，开发工伤医疗费用联网结算系统，推动医院信息系统与社保业务系统的工伤职工参保就医信息实时交互，加快实现住院和门诊工伤医疗费用联网即时结算。海南5家定点医疗机构纳入首批试点单位，2022年7月，海南医学院第二附属医院、海南骨科医院率先完成了试点任务，实现了工伤医疗费用联网即时结算。

截至目前，包括海南省人民医院、海口市人民医院、解放军总医院海南分院、三亚中心医院在内的48家定点医疗机构全部接入联网结算系统，实现了每个市县至少有一家定点医疗机构可以一站式联网结算。工伤职工只需凭个人身份证、社保卡（含电子社保卡）、医保电子凭证中的一种，即可在这些工伤保险定点医疗机构即时结算。自开通联网结算以来，全省工伤医疗费用（含康复费用）联网结算共涉及218人次，结算总金额为387万余元。

“工伤医疗费用实现联网结算后，工伤职工只需按规定支付个人自付部分费用，其他合规费用均由联网系统直接结算，不用垫付、不用跑腿。”省社保中心工伤保险处负责人介绍，下一步，海南将进一步优化业务信息系统，不断完善业务经办流程，持续扩围联网结算定点医疗机构，同时将积极对接全国工伤异地就医系统，努力推动工伤医疗费用跨省联网直接结算。

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职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）患职业病的；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

职工有下列情形之一的，视同工伤：

（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工符合上述规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自残或者自杀的。

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

提出工伤认定申请应当提交下列材料：

（一）工伤认定申请表；

（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。

职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。

社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。

作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。

社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

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